سوال نامہ برائے مریض (ہومیوپیتھک تشخیص، دوا اور علاج)۔
مزمن یعنی پرانے اور ضدی امراض
تاریخ
نام مریض عمر شادی شدہ ۔۔۔۔ غیرشادی شدہ بچوں کی تعداد
ایڈریس۔ ٹیلیفون

نوٹ: سارے سوالات تسلی سے پڑھیں اور جو آپ سے متعلقہ ہوں ان کے واضح جوابات تحریر کریں۔ ہومیوپیتھسٹ / ہومیوپیتھی ڈاکٹر کو اپنا غم گسار سمجھیں۔
ایک علیحدہ کاغذ پر اپنی بیماری، تکلیف کا حال اپنے الفاظ میں بیان کریں اور اس کے بعد نیچے دئیے گئے سوالات کا جواب دیں۔

٭ خاندان میں پائی جانے والی بیماری اگر کوئی ہے تو۔ مثلاً ٹی بی، دمہ، بلڈ پریشر، کینسر، شوگر، الرجی وغیرہ۔
٭ ذاتی ہسٹری مثلاً خارش، ٹائیفائڈ، نمونیہ، یرقان، ملیریا، ٹانسلز، اسہال، ایگزیما، چکن پاکس، سوزاک، ایکسیڈنٹ وغیرہ اگر ہو تو اس کی تفصیل لکھیں۔
٭ آپ کے موجودہ اور پرانے پیشے کی تفصیل؟
٭ آپ کوئی میڈیسن – ایلوپیتھک، حکمت یا ہومیوپیتھک – آج کل استعمال کر رہے ہیں یا پچھلے ہفتے کے دوران لی ہو؟
٭موجودہ تکلیف کب شروع ہوئی، اس سے پہلے کیا کیا تکالیف رہیں؟ آپ کے خیال میں ان تکالیف کا کیا سبب ہو سکتا ہے؟
٭ چوبیس گھنٹوں میں آپ کس وقت اچھا محسوس نہیں کرتے۔
٭ موسم کی تبدیلی کا آپ کے مزاج، صحت یا تکالیف پر کوئی اثر؟
٭ آندھی طوفان، بارش، گرج چمک میں آپ کیسا محسوس کرتے ہیں؟
٭ شادی بیاہ، پارٹی، ہجوم، رش میں آپ کیسا محسوس کرتے ہیں؟
٭ تنگ یا بند جگہ میں گھبراہٹ، کھلی ہوا کی خواہش؟
٭ دوسروں کے لئے ہمدردی کے جذبات؟ نارمل، زیادہ یا بہت زیادہ؟
٭ غصے کی حالت میں کسی کی کوئی بات اچھی نہ لگتی ہو، اس وقت آپ کوئی بات سننا پسند نہ کرتے ہوں؟
٭ کیا آپ کو ہر وقت دوسروں کے کام میں کیڑے نکالنے کی عادت ہے؟
٭ یہ احساس کے دوست احباب ، عزیز رشتہ دار آپ کو اچھے نہیں لگتے؟
٭ خوشی یا غم کا احساس مٹ جانا، روزمرہ معاملات سے عدم دلچسپی؟
٭ آپ کیسے دوست اور کیسی محفل پسند کرتے ہیں؟
٭ کیا آپ اپنے ذاتی مسائل یا پریشانیوں کا دوسروں سے ذکر کرتے ہیں، کسی کو ہمراز بناتے ہیں یا انہیں اپنی ذات تک محدود رکھتے ہیں؟
٭ کیا طبیعت تنہائی پسند ہے یا تنہائی اچھی نہیں لگتی؟
٭ کیا آپ کی ذات میں احساس عدم تحفظ پایا جاتا ہے؟
٭ یہ احساس جیسے ابھی کچھ ہونے والا ہے یا کچھ ہو نہ جائے؟
٭ ماضی کا کوئی احساس ندامت، ضمیر کی خلش جو بے چین کر دیتی ہو؟
٭ کسی پرانے صدمہ، غم یا غصہ کے برے اثرات جو ابھی تک ذہن پر چھائے ہوئے ہوں؟
٭ آپ کسی پریشانی یا ایمرجنسی کا کیسے سامنا کرتے ہیں؟
٭ آپ میں احساس ذمہ داری کتنا ہے؟ وعدے کا کتنا پاس کرتے ہیں؟
٭ کس موقع پر آپ مایوس ہو جاتے ہیں؟
٭ کیا آپ اپنے جذبات پر کنٹرول کر سکتے ہیں؟ کیا چہرے کے تاثرات چھپا سکتے ہیں؟
٭ قوت برداشت کتنی ہے؟
٭ غصہ جلدی آتا ہے؟ جلدی اتر جاتا ہے؟ دیر تک نہیں اترتا؟
٭ مزاج پل میں تولا پل میں ماشہ؟ سیماب صفت یعنی ہر وقت تبدیلی؟
٭ ماضی کے ناخوشگوار واقعات کو یاد کرتے رہنے کو جی کرتا ہے، ایک فلم سی چلتی رہتی ہے؟
٭ ہر کام کو تیزی اور جلد بازی سے کرنے کا رحجان؟ بے صبرا پن؟
٭ خود اعتمادی کی کمی؟ قوت فیصلہ کی کمی؟ ذمہ داریاں قبول کرنے سے گریز؟
٭ غیر حاضر دماغ، حافظہ کی کمزری، شکی مزاج، نروس، شرمیلا پن؟
٭ جنسی خیالات کا غلبہ، یا جنسی معاملات سے عدم رغبت۔
٭ کیا آپ آسانی سے (مجمع میں) لوگوں سے گھل مل جاتے ہیں؟
٭ اگر کوئی آپ کی انسلٹ کر دے تو آپ کا ردعمل؟
٭ کیا آپ اپنے حقوق کے لئے لڑ سکتے ہیں؟
٭ صفائی اور چیزوں کو ترتیب سے رکھنے کا رجحان، صفائی کا جنون، بے ترتیبی اور گندگی ناقابل برداشت؟
٭ یہ احساس کہ وقت بہت تیزی سے یا بہت آہستگی سے گذر رہا ہے۔
٭ بے کار نہیں بیٹھا جاتا، مصروف رہنا اچھا لگتا ہے؟ کوئی کام کرنے کو جی نہیں کرتا؟

٭ خوف کی علامات:
موت کا، اندھیرے کا، آندھی طوفان بجلی کی گرج چمک کا، ایکسیڈنٹ کا، اونچائی کا، بیماری کا، پانی کا، تنگ اور بند جگہ کا، کتے بلیوں کا، خودکشی کاا

٭ ناقابلِ برداشت:
ہوا کا تیز جھونکا، سردی: گرمی: شور: جھٹکا: پسینہ: بو:گرد وغبار، دھواں: تنگ کپڑے: ہجوم: مرطوب موسم، خشک موسم، ابر آلود موسم؟

٭ غذائیں جو شدید پسند یا ناپسند ہیں۔
انڈہ، گوشت، مرغی، مچھلی، چربی، دودھ، دہی، میٹھا، نمکین، لیموں، املی، اچار، چکناہٹ، چٹپٹی مصالحہ دار، تَلی ہوئی، چاول، پھل، کوکا ڈرنکس، خشک میوہ جات، کھٹے پھل، جیلی، کسٹرڈ، کریم، آئس کریم، چائے، کافی، بیکری کی اشیا، گرم غذا، ٹھنڈی غذا
ا
٭ درد کی نوعیت لکھیں:
ٹیسیں اٹھنا، دھڑکن دار، میٹھا میٹھا، لہروں کی شکل میں، کرنٹ لگنے جیسا، سوئیاں چبھنے کی طرح، کھچاوٹ والا، جلن دار۔

٭ موافق یا غیر موافق غذائیں لکھیں۔
٭ سالن میں کتنا نمک پسند کرتے ہیں؟
٭ کیا آپ ٹھنڈے یخ، برفیلے مشروبات پینا پسند کرتے ہیں؟
٭ پیاس شدید یا نہ ہونے کے برابر؟
٭ نیند کے دوران منہ سے رال آتی ہے؟
٭ کس کروٹ سونے کی عادت ہے؟
٭ ایسے خواب جو آپ اکثر دیکھتے ہیں؟ کوئی ایسا خواب جس نے آپ کی زندگی پر گہرے اثرات مرتب کیے ہوں؟
٭ سردیوں میں بھی ٹھنڈے پانی سے نہانا یا گرمیوں میں بھی پانی گرم کر کے نہانا؟ا

٭ پسینہ: نہ ہونے کے برابر، بہت زیادہ، بد بودار؟
٭ گرمی، سردی یا دونوں نا قابل برداشت؟
٭ دن اور رات کے کس حصہ میں آپ کی شکایات میں کمی یا بیشی ہوتی ہے؟
٭ کیا آپ کی تکالیف کا چاند کی تاریخوں سے یا نیند سے کوئی تعلق ہے؟
٭ موسم کی تبدیلی آپ کی صحت پر کیا اثرات مرتب کرتی ہے؟
٭ آپ کی پسند کا موسم کون سا ہے؟ کھلی ہوا کی شدید خواہش؟
٭ کیا ماضی میں آپ کسی نشہ، چرس، افیم، شراب، ہیروئن وغیرہ کا شکار رہے ہیں؟
٭ ماضی میں کسی بڑے حادثے کی صورت میں سر یا جسم کے کسی حصہ میں چوٹ لگی ہو؟
٭ کیا آپ کی تکالیف کا آپ کی شادی سے کوئی تعلق ہے؟
٭ کیا آپ کو معمولی چوٹیں زیادہ محسوس ہوتی ہیں؟
٭ دردوں کی صورت میں درد کا مقام، نوعیت لکھیں، درد کس وقت اور کس وجہ سے زیادہ ہوتا ہے؟
٭ کٹ لگ جانے یا زخم کی صورت خون دیر سے رکتا ہے؟
٭ کیا خون یا مادہ منویہ بہت ضائع ہوا ہے؟
٭ کیا آپ کا وزن مناسب ہے، کم ہو رہا ہے یا بڑھ رہا ہے؟
٭ آپ کے جسم پر کوئی داغ مسہ، موہکہ، گلٹی یا گومڑ وغیرہ تو نہیں؟

خواتین کے لئے:

٭ حیض کس عمر میں شروع ہوا؟
٭ وقت مقررہ سے کتنا پہلے یا بعد آتا ہے؟
٭ دن رات کے اوقات میں یا چلنے پھرنے سے بلیڈنگ میں کمی بیشی؟
٭ حیض پُر درد۔ دردیں حیض شروع ہونے سے پہلے یا دوران حیض بڑھ جاتی ہوں؟ دردوں کا مقام؟
٭ خون حیض کی رنگت؟ سرخ، گہرا سرخ، گلابی، کلیجی رنگ، لوتھڑے دار، جھلی دار، دھاگے دار؟
پتلا، گاڑھا، رنگت میں تبدیل ہوتا رہتا ہو؟
٭ خون حیض مقدار میں کم، زیادہ، بدبودار، خارش کرتا ہو؟
٭ حیض مہینے میں دو بار یا ہر تیسرے ہفتے ہو جاتا ہو؟ بار بار رک رک کر آتا ہو؟ لمبے عرصہ تک جاری رہتا ہو؟
٭ حیض اگر بند ہے تو کب سے؟ بند ہونے کی وجہ؟ مثلاً ڈر، خوف، صدمہ، ٹھنڈ لگنے یا نہانے سے، حج، عمرہ، زیارات یا کسی وجہ سے دوائیوں کے ذریعہ حیض رکوایا ہو۔ کسی بیماری کے بعد ،
٭ شادی شدہ خواتین میں اسقاط حمل یا مانع حمل دوائوں کے استعمال کی ہسٹری۔ کاپر ٹی یا کوئی ذریعہ؟
٭ شادی شدہ خواتین میں جنسی معاملات سے عدم رغبت؟
٭ دوران حیض جسم کی بقیہ شکایات مثلاً:
نیند، بھوک یا پیاس کی کمی زیادتی۔ سر درد، چکر، قبض، معدہ کی تکالیف، پیشاب کی جلن، چڑچڑا پن، ہاتھ پائوں کی جلن
خوف، بے آرامی، اداسی وغیرہ؟

لیکوریا

٭ رنگت:
انڈے کی سفیدی کی مانند، دودھیا، کریم جیسا، زرد رنگ، خون جیسا، سیاہی مائل، سبز رنگ، بے رنگ۔
٭ لیکوریا خارش کرتا ہے، جلن دار ہے؟
٭ مقدار میں کم، زیادہ، انڈے کی سفیدی کی طرح، لیسدار، بدبودار، پتلا پانی کی طرح شفاف، گاڑھا، کریم کی طرح، چربی جیسا، سبزی مائل، دھاگے دار ،
٭ لیکوریا کے ساتھ کسی اور شکایت میں کمی بیشی مثلاً کمر درد، سردرد، پیشاب کی علامات وغیرہ؟
٭ لیکوریا ماہواری کے دوران، پہلے یا بعد بڑھ جاتا ہو؟ ہمبستری کے بعد اضافہ ہو جاتا ہو؟
٭ لیکوریا پیشاب سے پہلے، دوران یا بعد ہوتا ہو۔
٭ ذہنی علامات اور لیکوریا کی علامات ادل بدل کر آتی ہیں؟
٭ خون کی کمی کا شکارخواتین میں لیکوریا۔
٭ خود لذتی کی عادی خواتین میں لیکوریا۔
٭ ایام یاس کی حامل خواتین میں لیکوریا۔